Mg. César Sisniegas Vergara.
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Particular de Chiclayo.
Médico Asistente del Servicio de Emergencia del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” EsSalud, Chiclayo, Perú.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto analgésico de la combinación del ácido acetil salicílico con metoclopramida por vía endovenosa en los pacientes con crisis de migraña común.
La muestra estuvo conformada por veinte pacientes (diecinueve mujeres y un varón) quienes fueron atendidos por crisis de migraña común en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de EsSalud.
El promedio de edad de los pacientes fue 39.7 ± 9.68 años. La duración de la crisis de migraña fue de 17.17 ± 12.4 horas al momento del ingreso a Emergencia.
La intensidad del dolor se determinó utilizando Escala Visual Análoga. Se realizaron mediciones al momento del ingreso y después de los 15, 30 y 60 minutos del tratamiento que consistió en la aplicación endovenosa de 10 mg de metoclopramida diluida en 10 cc. de solución salina en un lapso de 2 minutos. Después de haber transcurrido diez minutos de la aplicación endovenosa de la metoclopramida el paciente ingirió 1000 mg de ácido acetil salicílico.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el test de Kruskal-Wallis. Se consideró como nivel de significancia p < 0.05 . Se apreció una reducción significativa de los valores en la Escala Visual Análoga al ingreso (8.37 ± 1.16) respecto a los valores a los 15, 30 y 60 minutos después del tratamiento respectivamente (4.87 ± 2.26; 2.9 ± 2.07; 1.9 ± 1.71; con p <0.01). La combinación de 10 mg metoclopramida endovenosa con 1000 mg de ácido acetilsalicílico por vía oral tiene un efecto analgésico rápido en el alivio del dolor de los pacientes con crisis de la migraña común y es una alternativa a la terapia con triptanos.
SUMMARY
The objective of this trial was to evaluate the analgesic effect of the endovenous metoclopramide plus aspirin in patient with common migraine attack. The sample was conformed by twenty patients (nineteen women and one men) who were assisted by migraine attack at Emergency Room of the National Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo of EsSalud. The age average of the patients was 39.7 ± 9.68 years. The time average of disease was 17.17 ± 12.4 hours at the entrance. The intensity of pain was determined using an Analogous Visual Scale at moment of entrance to study and after 15, 30 and 60 minutes of treatment. The treatment consisted in the endovenous application of 10 mg metoclopramide in 10 cc of saline solution in a lapse of 2 minutes. After ten minutes the patient ingested 1000 mg of aspirin. The estatistic examination of data was made with the Kruskal-Wallis test. The level of significancy considered was p <0.05. We found a significant reduction of values in the Analogous Visual Scale from the entrance (8.37 ± 1.16) in relation to values after treatment 15, 30 and 60 minutes respectively (4.87 ± 2.26; 2.9 ± 2.07; 1.9 ± 1.71; with p<0.01). We concluded that the endovenous metoclopramide plus aspirine was useful in the rapid relief of pain in patients with migraine attack and is an alternative to triptans.
INTRODUCCIÓN
La migraña es un trastorno neurovascular frecuente que se caracteriza por crisis de cefalea intensa y síntomas neurológicos y del sistema autónomo (1)(2). La enfermedad está rodeada de mitos, incluyendo el que corresponde fundamentalmente a una “respuesta al stress”(1). Por otro lado es una enfermedad que se trata de la forma más insuficiente(1). Pese a los avances más recientes de la neurociencia básica y aplicada , la migraña es un problema médico que tiene errrores diagnósticos y las terapias más adecuadas aún no son empleadas convenientemente(1)(3). Más de dos terceras partes de los pacientes o no han consultado nunca a un médico o han dejado de acudir a su consulta por la situación anteriormente descrita(1)(4). Asimismo, esta situación se agrava por algunos factores socioculturales de los pacientes como son las expectativas fatalistas (“los dolores de cabeza de mi madre tampoco pudieron tratarlos”), una mala experiencia con los fármacos más antiguos o la falta de empatía con el médico (“sólo es un dolor de cabeza”) o porque el médico nunca acertó con el diagnóstico (1). La migraña afecta severamente la calidad de vida. La OMS ha colocado a la migraña entre las enfermedades mundiales más discapacitantes(2)(5)(6). Cerca de 28 millones de norteamericanos tienen crisis de migraña severas e incapacitantes.Los costos anuales de la migraña a los empleadores les hace perder alrededor de 13 billones de dólares y los costos médicos de la misma exceden a 1 billón de dólares (2)(6)7.La migraña afecta entre un 2 a 15% de la población mundial y también causa mayor discapacidad que la epilepsia(5). Es más prevalente en los años más productivos (desde adolescencia hasta los 50 años) y afecta más a las mujeres que a los hombres (en una proporción estimada de 3:1). Cada día, un millón de personas en la comunidad europea tienen un ataque de migraña y por otro lado, se estima que 100 millones de días de trabajo o de escuela son perdidos anualmente a causa de la migraña (5). Esta situación de desastre económico es explicada por los costos muy elevados de los fármacos de última generación (por ejemplo triptanes) o también por que los pacientes van consumiendo secuencialmente varios medicamentos lo que constituye automedicación (por lo tanto, mayor posibilidad de efectos colaterales indeseables) o la aparición de cefalea por analgésicos derivado del uso crónico de ergotamínicos ( lo que empeora el cuadro clínico y modifica las características clínicas de la enfermedad y esto deriva en mayores errores de diagnóstico)(8)(7)(6)(1)(9)(10)(11). Por otro lado, se ha reportado tambien el uso inapropiado de sumatriptan por los pacientes y los médicos en otros tipos de cefalea no migrañosas (12). En Latinoamérica, y por lo tanto en Perú, la magnitud del problema es difícil de analizar a causa de la carencia de buenos estudios(13). Este problema es más complicado por el hecho de que hay amplios sectores de la población que no tienen acceso a los médicos y donde las facilidades para el diagnóstico no son adecuados. Aún así, recientes estudios de Brasil, Chile y Ecuador muestran que la cefalea es altamente prevalente en estos paises e impone fuertes demandas económicas a los sistemas de salud (13). Así como en los países desarrollados la migraña y la cefalea por tensión son los tipos más prevalentes de cefalea (13)(14). Los triptanos se consideran la terapeútica de primera línea en el tratamiento de las crisis de migraña por su eficacia, velocidad de acción y versatilidad de acción (11). Estas drogas son específicas para la migraña y han sido aprobadas por la FDA para los ataques agudos de migraña (crisis). Los triptanos activan a los receptores 5-HT 1D/1F que se encuentran sobre las terminaciones nerviosas trigeminovasculres, inhibiendo la liberación de neurotransmisores que causan la vasodilatación craneal dolorosa (8) (11) . Por estimulación de los receptores 5-HT 1B sobre los nervios craneales, los triptanos inducen vasoconstricción muy activa. Ello también tiene un efecto antinauseoso y reduce la fonofotofobia (3)(11).Hay ciertas consideraciones sobre el uso de los triptanos en cuanto a seguridad y tolerabilidad (2)(3). Las respuestas de los pacientes son idiosincrásicas, es decir ninguno es más seguro que otro (2). Esto mismo se aplica a la tolerabilidad, es decir, la aparición de efectos colaterales irritantes de estas drogas (3). Los triptanos pueden producir problemas en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, o en pacientes hipertensos no diagnosticados o insuficientemente tratados (3)(11). Por otro lado, hay variantes de migraña complicada como la variante hemipléjica y la basilar que podrían empeorar por los efectos de la vasoconstricción inducida por los triptanes (11). Algunas veces se ha apreciado infarto de miocardio agudo y arritmias con este tipo de tratamiento (3)(6). La tendencia terapeútica mundial es tratar la migraña con un solo medicamento sean de tipo especifico (triptanos) o inespecíficos (ácido acetilsalicílico, AINES, acetaminofen y opioides entre otros), sin embargo la situación está cambiando y ahora se está propugnando el uso combinado de medicamentos porque el paciente desea un alivio rápido de los síntomas (15). Mùltiples trabajos han aparecido en los que existen asociaciones de medicamentos diferentes para tratar la migraña y hay evidencia suficiente que la eficacia es mejor que el uso individual de los fármacos (15)(16). La metoclopramida es un medicamento antagonista de dopamina de tipo central no fenotiazínico y con efecto agonista muscarínico periférico (10). Incrementa el vaciamiento gástrico y tiene un efecto antiemético sobre la zona gatillo quimioreceptora.
Se postula que su efecto antiemético combinado con los efectos antidopamina central actúan en la migraña(1)(2)(3)(10). Existen estudios con metoclopramida sola o combinada con otros medicamentos con eficacia probada ya sea por vía oral o parenteral (IM o IV) (10).
El ácido acetilsalicícilico tambien se ha utilizado pero en altas dosis de 900 a 1200 mg (10) . Hay trabajos de uso combinado de metoclopramida oral más ácido acetilsalicícilico con resultados controversiales debido probablemente a la intolerancia oral que se presenta en la migraña(6)(10). Tfelt-Hansen y colaboradores efectuaron un estudiocon 10 mgde metoclopramida oral más 1620 mg de acetilsalicilato de lisina (equivalente a 900 mg de aspirina) con resultados comparables a sumatriptán oral (16). No hemos encontrado trabajos en los que se use metoclopramida endovenosa conjuntamente con ácido acetilsalicícilico en las referencias consultadas.
Casi ninguno de los triptanos están disponibles a los bolsillos de la población sudamericana(13).. La mayoría de los pacientes son tratados con analgésicos comunes, los cuales no son efectivos en todos los casos (13).
En el caso de EsSalud en nuestra ciudad, estos medicamentos no están disponibles en su Petitorio Farmacológico; tampoco son accesibles a nuestra población por el alto costo de estos medicamentos. Por lo tanto, es necesario buscar alternativas terapeúticas a este problema, y nosotros creemos que la asociación de metoclopramida endovenosa y ácido acetilsalicícilico merece ser estudiada en nuestra realidad.
El objetivo fue determinar el efecto analgésico de la combinación de metoclopramida por vía endovenosa con ácido acetilsalicílico por vía oral en los pacientes con crisis de migraña común que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” de EsSalud, en la ciudad de Chiclayo, Perú.
PACIENTES Y MÉTODOS :
El tipo de estudio fue prospectivo, de intervención, preexperimental con grupo de antes- después, debido a que no era posible conformar un grupo control con la terapia estándar usando triptanos porque no están disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. El área de estudio fue el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” de EsSalud. La muestra la constituyeron veinte pacientes con crisis de migraña común que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional “ Almanzor Aguinaga Asenjo entre los meses de Julio a Diciembre del 2005.
Para determinar migraña común en crisis se utilizaron los criterios diagnósticos de la Internacional Headache Society (1)(3)
Tabla 1. Criterios diagnósticos de migraña sin aura (común)(1)(3)
A. Al menos 5 ataques
B. Ataques de cefalea en las últimas 4 a 72 horas ( tratadas sin éxito o no tratadas)
C. Cefalea que tiene al menos 2 de las siguientes características:
Ubicación unilateral
Calidad pulsátil
Moderada a severa intensidad
Agravada con los movimientos
D. Durante la cefalea al menos 1 de los siguientes síntomas asociados:
Naúseas o vómitos
Fotofobia o fotofobia
La intensidad del dolor en la crisis de migraña se determinó con la ESCALA VISUAL ANALOGA, que consta de una línea que marca “ausencia de dolor” hasta “dolor insoportable”. Esta línea tiene una longitud de 10 cm, y está graduada milímetro a milímetro lo que permite obtener el valor numérico de la intensidad de la cefalea y es la parte no visible al paciente
Los valores de la escala visual análoga se registraron al ingresar el paciente al estudio luego de hacerse el diagnóstico con los criterios de la IHS (1)(3).
Después de recibir el tratamiento con la metoclopramida (MTC) por vía endovenosa y el ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral , se registraron los valores de la escala visual análoga a los 15 , 30 , 60 minutos respectivamente.
Se estableció el grado de severidad de la crisis de migraña común de los pacientes con los siguientes valores: leve de 0 a 3; moderada de 4 a 7 y severa de 8 a 10 de acuerdo al valor obtenido en la Escala Visual Análoga.
Se determinó el tiempo de enfermedad o duración de la crisis de migraña común considerando el inicio de los síntomas hasta su ingreso al Servicio de Emergencia.
Se interrogó a los pacientes para que informen sobre los medicamentos que recibieron antes de ingresar al tratamiento con metoclopramida y ácido acetilsalicíco.
CRITERIOS DE INCLUSION :
· Pacientes mujeres y varones entre los 12 y 60 años con consentimiento informado y firmado.
· Diagnóstico de migraña común (sin aura) en base a la IHS
· Ninguna alergia a medicamentos
· No haber recibido medicamentos en las últimas 6 horas al ingreso por el Servicio de Emergencia.
CRITERIOS DE EXCLUSION :
· Gestantes
· Pacientes con algún trastorno del nivel de conciencia.
· Alergia a metoclopramida y/o alergia a ácido acetilsalicílico.
· Contraindicaciones al uso de metoclopramida o al ácido acetilsalicílico que fueron incompatibles con enfermedades coexistentes en el paciente.
· Pacientes con trastornos hepáticos, renales , hematológicos y con historia de dispepsia o enfermedad ulcerosa péptica.
· Anticoagulados.
· Pacientes que usaron un tratamiento profiláctico de migraña en las últimas 24 horas.
La metoclopramida se administró diluyendo una ampolla de 10 mg en 10 cc de solución salina y se aplicó por vía endovenosa lenta en un lapso de 2 minutos.
A los diez minutos de recibir la metoclopramida por vía endovenosa el paciente ingirieró dos tabletas de ácido acetilsalicílico de 500 mg cada una (dosis total 1000 mg) que previamente fueron masticadas y luego deglutidas con 50 cc de agua previamente hervida, fría.
Luego de de 15 minutos después de tomar la dosis de 1000 mg de ácido acetilsalicícilico se midieron los valores de escala visual análoga, continuando a los 30 minutos y finalmente a 60 minutos con lo que se completò el protocolo de recolección de datos.
Se registrò a los pacientes que reingresaron al servicio dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento.
Se registraron los efectos colaterales de los pacientes durante los 60 minutos iniciales y a las 24 horas de iniciado el tratamiento.
Los pacientes recibieron la indicación de continuar con 10 mg de metoclopramida oral media hora antes de cada comida seguida por la ingesta de 500 mg de ácido acetilsalicílico en las 24 horas siguientes.
El análisis estadístico de los datos fueron expresados en porcentajes y promedios más desviación estándar.
Los valores de la escala visual análoga se sometieron a un Test de Kruskal-Wallis. Se consideró un nivel de significancia de p < 0,05 .
RESULTADOS :
Se incluyeron a diecinueve mujeres (95%) y un varón (5%). La edad promedio de los pacientes fue 39.7 ± 9.68 años. El promedio del tiempo de enfermedad o duración de la crisis de migraña al ingreso por el Servicio de Emergencia de los pacientes fue 17.17 ± 12.4 horas. Los valores promedio de EVA de los pacientes se muestran en la tabla 1. Existió diferencia significativa (p<0.01) entre los valores promedio de EVA al ingreso y los de 15, 30 y 60 minutos después de la administración de AAS + MTC. En la Figura 2, se aprecia el descenso de los valores de EVA al ingreso y luego de los 15, 30 y 60 minutos después del tratamiento. En la Figura 3 , se muestra el nivel de la intensidad de la crisis de migraña en los diferentes tiempos de observación. A partir de los 30 minutos de AAS + MTC, ningún paciente tenìa grado severo de migraña. A los 60 minutos, el 55% de los pacientes tuvo grado leve. A las 24 horas, solamente un paciente reingresó al Servicio de Emergencia; mejorando notablemente al repetir otro ciclo de tratamiento. En cuanto a la medicaciòn previa recibida, el 61 % de los pacientes usaron ergotamina, 18% metamizol, 17% antitinflamatorios no esteroideos y 4% paracetamol, sin mejoría de los síntomas. Los pacientes no refirieron efectos adversos luego del tratamiento instaurado. En un paciente fue necesario realizar Tomografìa Axial Computarizda Cerebral dada la severidad de la cefalea y por vòmitos intensos . No hubieron imágenes que indicaron anomalías de las estructuras intracraneales y con la terapia hubo resoluciòn de la sintomatología.
DISCUSIÒN :
En el presente trabajo, hemos mostrado el efecto analgésico rápido de la combinación de la metoclopramida por vía endovenosa con el ácido acetilsalicílico por vía oral en el manejo de la crisis de migraña común severa.
Esto concuerda con los reportes de tratamiento oral de esta combinación. Tfelt-Hansen y colaboradores (16), emplearon una combinación de 1620 mg de acetisalicilato de lisina (equivalente a 900 mg de àcido acetisalicìlico) y 10 mg de metoclopramida oral y la compararon con el sumatriptàn oral y con un placebo. El tratamiento con ácido acetilsalicílico más metoclopramida fue igual de efectivo que el sumatriptàn, logrando una disminución de cefalea intensa o moderada a un cuadro leve o inexistente en un 57% (16). Estos resultados son similares al 55% de nuestros pacientes que mejoraron la intensidad de la cefalea (migraña leve) a los 60 minutos de instaurado el esquema terapéutico diseñado en este trabajo .
Por otro lado, Hugues y colaboradores (9), encontraron que la asociación de ácido acetilsalicílico con metoclopramida en dosis repetidas fue efectiva en reducir la migraña a grado leve o inexistente en 54.8% después de la primera dosis (a las 2 horas de la terapia oral); en este trabajo este valor se alcanza a los 60 minutos, probablemente debido al uso de la metoclopramida por vía endovenosa.
Asimismo, en el Oral sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group se comprobó que las dosis repetidas de ácido acetilsalicílico más metoclopramida oral produjeron el alivio de los síntomas y la intensidad de la cefalea (17). Esto lo pudimos comprobar en el paciente que reingresò a las 24 horas quien al recibir nuevamente la terapia tuvo un alivio de la intensidad del dolor.
Los trabajos consultados utilizan tanto la metoclopramida y el ácido acetilsalicílico por vía oral (16)(17)(18). En el presente trabajo se utilizó la metoclopramida por vía endovenosa y luego se añadió por vía oral el ácido acetilsalicílico. Esto es necesario en el contexto de la atención de la crisis de migraña en la Sala de Emergencia debido a la intolerancia oral que acompaña a la cefalea en estos pacientes. La metoclopramida incrementa el vaciamiento gástrico y tiene un efecto antiemético ; a la vez que mejora la absorción del ácido acetilsalicílico(10). Probablemente esta sea la explicación para la acción analgésica adecuada de esta combinación. Además, se postula que la metoclopramida sola por su efecto antiemético combinado con los efectos antidopamina central actúan en la migraña(1)(2)(3)(10).
Estos hallazgos sugieren que la combinación de metoclopramida endovenosa con ácido acetilsalicílico por vía oral es útil en el tratamiento de la crisis de migraña común en los pacientes que acuden al Servicio de Emergencia y es una alternativa a la terapia con triptanos; y además es un tratamiento más barato y con pocos efectos colaterales.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Ferrari MD. Migraña. Lancet(ed.esp.)1998; 33(2):123-132
2. Silberstein SD. Migraine. Lancet 2004; 363:381-91
3. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine- current understanding and tratment. N Engl J Med 2002; 346:257-270
4. Edmeads J. Is there an easy way to diagnose migraine? . Challenges faced by primary care physicians include lack of time, training. Postgrad Med 2004; 115(4): 55-8
5. Steiner TJ, Fontebasso M. Headache. BMJ 2002 ; 325 :881-86
6. Elrington G. Migraine : diagnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 ; 72(Suppl II) :ii10-ii15
7. Davenport R. Acute headache in the emergency department. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 ; 72(Suppl II) :ii33-ii37
8. Ferrari MD, Roon KI,et.al. Oral triptans(serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358:1868-759
9. Lacker T, Mason S, Rigby A. Headache management-Are we doing enough? An observational study of patients presenting with headache to the emergency department. Emerg Med J 2004; 21: 327-332
10. Kelly AM. Migraine: pharmacotherapy in the emergency department. J Accid Emerg Med 2000; 17: 241-245
11. Pringsheim T, Edmeads J. Effective treatment of migraine. Terminating acute attacks, reducing their frecuency. Postgrad Med 2004; 115 (4): 28-38
12.Gaist D, Tsiropoulos I, et.al. Inappropiate use of sumatriptan: population based register and interview study. BMJ 1998; 316 (2): 1352-53
13.Del Brutto OH. Commentary: Headache in South America. BMJ 2002; 325: 886
14. Jaillard AS, Mazetti P, Kala E. Prevalence of migraine and headache in a high altitude town of Perú.: a population study. Headache1997; 35: 95-101
15. Kriymchantowski V. Acute treatment of migraine. Breaking the paradigm of monotherapy. BMC Neurology 2004, 4:4
16. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ, et.al. Efectividad de la combinación de metoclopramida y acetilsalicilato de lisina oral en comparación con sumatriptan oral para la migraña. Lancet (ed.esp.) 1996;28 (5): 289-92.
17. Oral sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992; 32: 177 – 184.
18. Hugues FC, Lacoste JP, et al. Repeated doses of combined oral lisien acetylsalicylate and metoclopramide in the acute treatment of migraine. Headache 1997; 37(7): 452 – 4.
Para acceder a las tablas y graficos enviar correo a
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